脊柱内窥镜技术

2024-09-05 13:53:40

张巨彬，主任医师。中国中医药促进会脊柱专业委员会常委，大连疼痛研究会脊柱专业委员会委员, 曾在国家级医学刊物上发表论文多篇。从事临床工作近20年，专注于各类脊柱疾病的诊治与研究。擅长用椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症，具有创伤小、恢复快等特点，治疗效果显著。今天我们邀请张巨彬主任医师向大家介绍脊柱外科的微创技术——脊柱内窥镜技术。

脊柱内窥镜，从镜头设备技术来源上可分为显微内窥镜技术（MED）与内窥镜技术（PELD）。MED的镜头技术来源于医学显微镜，工作通道直径1.8厘米，通道需要安装机械臂固定，镜头表面易污染造成视野不清，所以与传统开放手术相比，技术优势并不明显，现在基本上已经被临床所淘汰。我们现在经常提到的脊柱窥镜技术，指的就是PELD技术，镜头技术来源于关节镜。

PLED技术最早应用于临床，是1997年美国的Anthony Yeung教授发明的YESS内镜技术，当时YESS技术入路相对安全，但是只能摘除椎间盘内的髓核，不能对受压神经根直接减压。2002年经Hoogland教授改良后形成TESSYS技术，对神经减压更为彻底。2007年PELD技术被陆军军医大学新桥医院最先引入国内，为了与显微内窥镜手术MED（椎间盘镜）相互区别，中文命名为椎间孔镜。椎间孔镜技术目前在国内发展的非常好，各种技术理念也不断的涌现，其中有代表性的有周跃教授（陆军新桥医院）的“靶向”技术，张西峰教授（301总医院）的“简式”技术。

椎间孔镜手术根据入路的不同，又可分为椎板间入路PEID（后路）和椎间孔入路PELD（侧路），手术切口只有0.8厘米，通过术前的定位与穿刺，逐级的建立通道，使用一个带有光源和摄像头的工作套管，经Kambin三角直达髓核突出的位置，镜头视野内可清晰的见到神经根、硬膜囊及椎间盘，在直视下进行髓核的摘除及神经根的松解，手术损伤较传统开放手术明显减小，术后患者疼痛症状可快速得到缓解，术后第2天即可快速离床活动。减少术后并发症的风险，缩短患者住院时间。治疗费用与传统开放手术大致相同。

我院脊柱科目前即可完成腰椎后路镜手术（PEID），又可完成侧路镜手术（PELD）。L5-S1椎板间窗很大，几乎不需要去除骨质就可以进入椎管，且侧方有髂棘的阻挡很难进行侧方操作，所以L5-S1多走后路（椎板间）。而L4-5的椎板间窗比L5-S1的要小，走后侧入路，要去除更多的骨质，增加手术及难度，侧路又没有髂棘的阻挡，因此L4-5节段的内镜多是走侧路（椎间孔）。

我们开展侧路（椎间孔）内镜手术的过程：

术前C臂透视，确定责任间隙，体表划线，穿刺点多为旁开12-14厘米，针头向尾倾斜15-20°，向腹侧倾斜20°，具体可根据患者胖瘦程度等情况适当更改。

成功的穿刺，应该是在C臂正位时透视下，针尖扎在L5上关节突外缘，针尖指向责任椎间隙的下方终板。侧位C臂透视下，针尖扎在L5上关节突的腹侧，针尖指向责任椎间隙下方终板。

将穿刺针轻轻捶打，使针尖进入上关节突骨质，注意不要太深，以免针尖进入透过骨质，进入椎管，损伤神经根及硬膜囊。尖刀起开穿刺口1厘米，扩张导管沿穿刺针插入，进行通道扩张，扩张后，安装工作套管，C臂透视工作套管位置无误后，拔出穿刺针及扩张导管，将调试好的内镜镜头，插入工作套管进行镜下操作。

应用射频电极及抓钳，清除上关节突腹侧的肌肉、脂肪等软组织，显露骨质，同时注意止血。应用镜下环锯切除部分上关节腹侧的骨质，抓钳取出锯下的骨块后，镜头前推，可进入椎管，镜头视野上方可见黄韧带，中间为神经根及硬膜囊，下方为椎间盘，如周围有出血，可应用射频电极止血。如视野不够，可进行再次环锯截骨。

镜下操作，取出髓核组织，直至神经没有受压，彻底松解为止。操作完毕后拔出套管，切口皮下缝合即可。

我们开展后路（椎板间）内镜手术的过程：

术前C臂透视确定准板间窗的位置，体表划线标记。

在患侧棘突旁1厘米处，尖刀纵向切开皮肤及深筋膜约0.5厘米，插入扩张导管，插入时不要偏内，以免刺破黄韧带，进入椎管损伤硬膜囊或神经根。成功的穿刺，在C臂正位透视下可见扩张导管位于椎板间窗的边缘，侧位透视可见扩张导管到达椎板后方。

向下轻轻挤压扩张导管，感受导管尖部的在椎板与黄韧带之间的台阶感，确定好位置后，沿扩张导管放入工作套管，然后取出扩张导管，将调试好的镜头插入工作套管，进行镜下操作。

应用射频电极及抓钳，清除L5椎板下缘、黄韧带表面及S1椎板上缘的肌肉、脂肪等软组织，同时注意止血。完全显露后，应用篮钳或椎板咬骨钳在黄韧带上破口，并将破口扩大，清除椎管内的脂肪组织，镜头前推，可进入椎管，镜头视野上方可见硬膜囊，中间时突出的髓核组织，下方为神经根，如周围有出血，可应用射频电极止血，如视野不够，可应用镜下环锯去除部分椎板，获得更好的视野。

镜下操作，取出髓核组织，直至神经没有受压，彻底松解为止。操作完毕后拔出套管，切口皮下缝合即可。

海城市正骨医院脊柱科创建于1993年，目前科内设有主任1名，学组组长1名，住院医生6名。其中，主任医师3名，副主任医师1名，硕士研究生3名。在开展传统开放手术的同时，也在大力的推进脊柱微创技术的开展。目前科内引进有德国SPINENDOS全脊柱内镜系统，江苏邦氏医疗UBE内镜手术系统。主要治疗脊柱创伤骨折，颈椎病、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等脊柱退变性疾病。