王世龙 主任中医师，毕业于辽宁中医学院中医骨伤专业，是鞍山市医学会骨科分会青年委员会副主任委员、辽宁细胞生物学会老年微创骨科专业委员会理事。从事脊柱临床工作20余年，曾到北京海军总医院、中山大学附属第一医院脊柱科、北京积水潭医院脊柱外科进修学习。擅长脊柱创伤、退变性疾病的诊断治疗。今天我们邀请王世龙主任中医师讲解椎体成形术治疗老年性骨质疏松骨折。

骨质疏松症日渐成为困扰老年人的一个社会问题，老年性骨质疏松及其引起的骨折给医学及社会带来的难题也越来越受到重视。骨质疏松症每年引起全球范围约890万例患者发生骨折，其中骨质疏松性骨折病人中，有40%-70%为椎体骨折。

老年性骨质疏松骨折恶性循环 ⬇

后凸的生物力学改变⬇

椎体成形术，OVCF的首选疗法

目前，椎体成形术（PVP＆PKP）已成为世界公认的能有效治疗OVCF微创手术方法。与保守治疗及开放式内固定手术相比，PVP＆PKP费用低，效果好，有以下突出优势：术后有满意的镇痛效果；微创手术能成功地实现稳定椎体的作用；能够明显提高患者生活质量；并发症发生率更低。

适应症：骨质疏松性椎体压缩骨折；椎体良、恶肿瘤引起的骨破坏而存在骨折危险者；椎体骨折不愈合或囊性变。

禁忌症：椎体后缘有破裂者；不稳定骨折,伴脊髓和神经根损伤者；合并有严重心肺脑疾病,出血性疾病者；骨髓炎或全身感染存在者；对PMMA等介入耗材过敏者。

椎体成形术的技术要点

01基本原理

通过工作通道置入球囊。

在体外通过压力泵给球囊加压。

负压取出球囊。

向空腔中注入骨水泥。椎体高度恢复，强度恢复。

使用球囊扩张可更安全、更有效，主要有以下两点优势：

避免井喷效应：球囊扩张产生空腔，骨水泥主体被注入空腔中，大大减少了渗漏。

矫正后凸畸形：球囊扩张能支撑起塌陷的椎体，部分地恢复椎体的高度，矫正后凸畸形。

02手术准备

器械及药品准备：造影剂

  离子型：泛影葡胺，须做碘过敏试验；

非离子型：欧乃派克，可不做碘过敏试验。

C臂X线透视机

基础镇痛（凯纷、特耐），必要时适度镇静

必要的监护（血压、心率）和抢救设施

麻醉方法选择：

根据不同情况选用不同的麻醉方法：

全身麻醉：体位稳定，利于C臂透视，患者无不适。

局部麻醉：一般适合单节段手术（1小时以内）       

患者选择  严重心肺功能不全        

患者术中可提示身体不适 （罗哌，NS，利多）

03手术入路

PKP入路有三类：1.经椎弓根（推荐）；2.经椎弓根外；3.椎体侧方。

经椎弓根外途径：一般为胸椎穿刺途径。进针点位于横突和上关节突交界处，在肋横关节间稍高于椎弓根外侧壁。

经椎弓根途径：一般为胸腰椎穿刺途径，建议适于T6以下（视实际椎弓根粗细而定），可有效避免血管神经损伤，有效防止填充剂向椎旁渗漏。进针方向为2点钟，15-20度角。

穿刺位置的好坏，是决定手术质量的关键点。

术前透视定位伤椎

正位：从头往尾，最后一节有肋骨的为T12，从尾往头，两髂嵴联线齐第四腰椎棘突。

“三长四翘五肥大”：一般L3横突较长，L4横突短而上翘，L5横突较肥大。

侧位：楔形变，双凹形变椎体为伤椎。

例：T12上肋骨没发育。

注意：L5骶化，S1腰化，T12无肋骨的特例。

以椎弓根途径为例，皮肤进针点，为穿刺针针尖离椎弓根眼外缘1.5cm左右。

经椎弓根穿刺 ⬇

引导丝指引：取出针芯置入引导丝。取出穿刺针外管沿引导丝放置工作通道：外鞘过椎体后缘3-5mm。

建立球囊通道：使用钻子开通道。侧位相钻子直至椎体前中1/2交界处,正位钻头尖位于椎弓根影与棘突连线中点。钻子必须出外鞘前端2cm，保证球囊完全进入椎体。侧位像钻头尖在距椎体前缘2mm处停止正位显示钻头尖位于棘突边缘。

去骨刺：整支骨导向器（平口）去除通道中骨刺。

骨导向器进入外鞘的深度必须和钻子的深度一致。

05球囊扩张

球囊置入伤椎，导管上金色标记全部进入外鞘。球囊预扩张后取出导丝。

术中球囊体积：球囊扩张的体积是手术的关键； 术中C臂监测球囊扩张情况,术者控制体积，监视压力；球囊扩张，推开周围组织以产生空间。

术中球囊压力指征

球囊压力直接来源于周围松质骨和软组织：预扩张：50~70psi，可拔出内芯。扩张松质骨：70~300psi。

球囊最终压力不超过300psi。

球囊扩张，挤压周围松质骨产生空间时压力明显增加。

骨折复位后，压力逐渐下降，延长球囊扩张时间。

终止扩张球囊的指征：椎体高度恢复至正常；虽无高度恢复但球囊已扩张至终板；球囊已达到一侧皮质；扩张时球囊压力不再降低；已达到球囊的最大容量4ml或最大压强20ATM。 

达到或出现上述任一项时，即可停止扩张。

06骨水泥注入

骨水泥注入技巧

1.骨水泥粉剂和液剂充分混合好后用注射器将骨水泥置入骨导向器（骨导向器注入椎体容量1.3ml），等待骨水泥进入可注入状态。

2.待骨水泥出现“拉丝”现象，可将骨水泥注入椎体

3.刚注入0.2-0.3ml时透视确认骨水泥弥散方向是否安全。  

4.安全则可继续缓慢推入骨水泥。

5.每注入0.5ml需透视观察，同时关注病人血压等情况。

6.掌握骨水泥的量，确保安全。（注入量略多于最终膨胀容积 ）

防止骨水泥拖尾：最后一杆未推完的情况下，需在骨水泥凝固前拔出未推完的推杆。拔出推杆后，用另一根实心推杆推入外鞘至椎体后缘，以防止骨水泥拖尾的发生。

术后注意事项：骨水泥注射完毕后，严密观察10-15 min，如呼吸情况和运动情况。

1.防止肺栓塞并发症发生。

2.注意观察双下肢感觉，如果出现双下肢麻木、疼痛、活动障碍等，可能为骨水泥进入椎管。

3.由于骨水泥凝固后在18h才达到最大强度，因此要严格卧床，以免椎体高度的恢复发生丢失，影响手术效果。

4.穿刺位置覆盖的胶布可以在第二天移除。

5.新的背痛可能标明复发或新的骨折。胸痛可能是肋骨骨折或骨水泥造成的肺栓塞。

6.术后24 h，可鼓励患者在床上进行四肢康复锻炼，指导患者翻身和腰背肌功能锻炼。

7.嘱患者长期服用预防骨质疏松药物；应避免某些可加重脊柱负荷的活动，且3个月内不能负重，并定期复查。

8.嘱患者长期服用预防骨质疏松药物；应避免某些可加重脊柱负荷的活动，且3个月内不能负重，并定期复查。