急性缺血性脑卒中诊断及治疗

2024-06-03 09:09:52

徐慧，主任医师，综合内科主任。海城市医学会副秘书长，神经内科分会副主委。原海城市中医院神经内科主任。从事临床工作30余年，专注于中西医结合治疗心脑血管疾病的研究。擅长采用超早期静脉溶栓技术治疗急性缺血性脑血管疾病及各类神经内科疾病，同时，在治疗各类内科疾病方面有很深造诣。曾在国家级医学刊物上发表论文多篇。

急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，占我国新发卒中的69.6%-72.8%。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。最新数据显示，我国急性缺血性卒中患者住院期间病死率为0.5%，并发症发生率为12.8%。病后3个月的病死率为1.5%-3.2%，1年病死率为3.4%-6.0%；病后3个月致残率为14.6%-23.1%，1年致残率为13.9%-14.2%。病后3个月卒中复发率为6.5%，1年卒中复发率为10.3%。

急性缺血性脑卒中是由于脑部血管突然阻塞导致脑部血液供应中断，使脑细胞因缺血而坏死的一种疾病，出现偏瘫、失语等神经功能损害症状，需紧急治疗以恢复血流。具有发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高的特点。

疾病分类

1、完全前循环梗死。梗死发生在大脑前动脉供血区，导致对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。

2、部分前循环梗死。梗死仅涉及大脑中动脉的某一分支，导致对侧偏瘫、偏身感觉障碍或失语。

3、后循环梗死。梗死发生在椎-基底动脉系统，导致眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失调、交叉性瘫痪或偏盲。

病因（TOAST）分型

1、大动脉粥样硬化：具有颅内、颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致的明显狭窄（＞50%），或有血管堵塞的临床表现或影像学表现。

  ·临床表现：包括如失语、忽视、意识改变及运动障碍等皮质损害，或脑干、小脑损害体征；间歇性跛行、同一血管支配区域的TIA、颈部血管杂音或搏动减弱等病史支持该亚型的诊断。

·头部影像学（CT或MRI）表现：大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径＞1.5cm。

·辅助检查：颈部血管彩色超声或DSA显示，颅内或颅外大动脉狭窄＞50%，但应排除心源性栓塞的可能。若颈部血管彩色超声或血管造影无异常所见或改变轻微，则该型诊断不能确立。

2、心源性栓塞：由来源于心脏的栓子致病。临床表现和影像学表现同大动脉粥样硬化型。若患者于发病前有1根以上血管所支配区域的TIA或脑卒中，或存在系统性栓塞，则支持心源性栓塞型的诊断，应可以确定至少有一种栓子是来源于心脏。应排除大动脉粥样硬化所致的栓塞或血栓形成。对于存在心源性栓塞中度危险因素且无其他病因的患者，应定为“可能”心源性栓塞。

3、小动脉闭塞：此亚型在其他分型方法中被称为腔隙性梗死。临床表现为腔隙综合征，包括纯运动性卒中、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调轻偏瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征等，无大脑皮质受累的表现。有高血压、糖尿病病史者支持该型诊断。CT或MRI检查无异常发现，或脑干、皮质下梗死灶直径＜1.5cm。若患者有潜在的心源性栓子或同侧颈内动脉颅外段狭窄＞50%，可排除该亚型诊断。

4、有其他明确病因：除外以上3种明确的病因，有其他少见病因所致的脑卒中。如凝血障碍性疾病，血液成分改变（红细胞增多症），各种原因引起的血管炎（结核、钩体病、梅毒等），血管畸形（动-静脉畸形、烟雾病等）。临床和影像学表现为急性缺血性脑卒中，辅助检查可提示有关病因。但应排除心源性栓塞型和大动脉粥样硬化型。

5、不明原因型：经全面检查未发现病因者，辅助检查不完全者或存在两种或多种病因，不能确诊者。

症状表现

·突然出现剧烈头痛，或可能伴有恶心、呕吐等症状。

·突然出现言语不清，表达困难或理解障碍。

·突然出现一侧肢体无力或麻木，严重时可能导致偏瘫。

·突然感觉偏侧面部或肢体麻木。

·突然出现视物不清，视物双影、偏盲等。

·突发昏迷，意识不清。

体征表现

1、意识障碍。出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏迷等。

2、肢体瘫痪。出现偏瘫或全瘫，表现为肢体无力或完全不能活动。

3、感觉障碍。出现感觉异常或丧失，如麻木、疼痛等。

4、语言障碍。出现失语、构音障碍或语言理解困难等。

5、眼部症状。出现视力模糊、视野缺损、眼球震颤等眼部症状。

溶栓药物的作用机制

1、溶解血栓。溶栓药物通过与血栓中的纤维蛋白结合，激活纤溶系统，使血栓溶解。

2、恢复血流。溶解血栓后，血管恢复通畅，血流得以重新建立，从而缓解缺血症状。

3、保护脑组织。溶栓治疗可迅速恢复脑组织的血液供应，减少脑组织的缺血损伤，保护神经功能。

溶栓治疗适应证

1、有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状

2、症状出现<6h

3、年龄>18岁

4、患者或家属签署知情同意书

 溶栓治疗的时间窗

1、最佳时间窗。发病3小时内是溶栓治疗的黄金时间，溶栓效果最好，3－4.5小时溶栓较佳但禁忌多，4.5－6小时需严格掌握适应证和禁忌症。

2、时间窗的重要性。在溶栓治疗的时间窗内进行治疗，可以最大程度地恢复脑组织的血液供应，减少脑组织的损伤。

3、时间窗的影响因素。时间窗的长短受到多种因素的影响，如患者的年龄、病情严重程度、溶栓药物的种类和剂量等。

溶栓禁忌症

·颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等)

·既往颅内出血史

·近3个月有严重头颅外伤史或卒中史

·颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤

·近期(3个月)有颅内或椎管内手术

·近2周内有大型外科手术

·近3周内有胃肠或泌尿系统出血

·活动性内脏出血

·主动脉弓夹层

·近1周内存在不易压迫止血部位的动脉穿刺

·血压升高:收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg

·急性出血倾向:包括血小板计数低于100x10^9/L或其他情况

·24h内接受过低分子肝素治疗

·口服抗凝剂且INR>1.7或PT>15s

·48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂或各种实验室检查异常(如APTT、INR、血小板计数、ECT;TT或Xa因子活性测定等)

·血糖<2.8mmol/L或>22.22mmol/L

·头颅CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积>1/3大脑中动脉供血区)

专家评估和支持

1、急救原则。在评估疑似卒中患者的气道、呼吸、循环功能时，应遵循急救原则，优先评估这些重要生命体征。

2、严格进行美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）神经功能评估包括意识，凝视、面瘫、视野，上下肢体运动、感觉障碍及共济失调、语言、构音障碍及忽视11项内容，评分范围为0-42分，正常评分为0，评分越高，神经受损越严重。溶栓治疗后2h内每15min进行一次，然后每30min进行1次，持续6h，以后每小时1次持续至溶栓后24h；

 建立静脉通路

1、建立静脉通路。在救治操作的同时或间隙，常常在静脉采血的过程中，建立静脉通路(GPS)。

2、考虑疾病严重程度。根据患者的疾病严重程度，考虑是否需要建立两条静脉通路，留置肘正中静脉留置针。